Dossier : Réseau de surveillance

Sommaire :

Surveillance des cas d'ESB chez les bovins
En ce qui concerne les autres animaux …
Veille de la maladie chez les humains
Les déclarations en France
Angoisse de santé publique
Produits sanguins et nv-MCJ
Recommandations de l'OMS
Danger de transmission aux hémophiles?
Autres modes de transmission ?

L'ensemble des évènements que nous avons vécus ces dernières années a justifié la mise en place d'un réseau de surveillance des ESST dans notre pays, en conformité avec les règles adoptées au sein de l'Union Européenne.

Surveillance des cas d'ESB chez les bovins

En ce qui concerne les cas bovins, dans son avis du 2 Mars 2000, Dominique Dormont en tant que Président du Comité Interministériel sur les ESST a proposé un programme d'étude de surveillance de l'épidémie d'ESB :

Dépistage aléatoire de 48 000 bovins (prévus pour l'alimentation humaine) dans les abattoirs afin de déterminer la prévalence de l'infection par l'agent de l'ESB.

Il est à noter que le système d'épidémiosurveillance mis en place en France depuis 1990 doit être considéré comme efficace puisqu'il détecte 1 vache malade sur 1 million d'individus. Il repose sur un réseau de vétérinaires sanitaires libéraux qui, sur le terrain, passent au crible tous les animaux présentant des signes nerveux. Il repose également sur les vétérinaires inspecteurs des abattoirs qui examinent avec une attention particulière les animaux abattus pour troubles nerveux ou présentant de tels troubles à leur entrée à l'abattoir. Depuis le mois de Juin 2000 un programme de 48.000 tests de dépistage a donc été mis en place pour rechercher les animaux en phase d'incubation terminale parmi une population considérée à risque. Le dernier cas d'ESB en France, le 217éme, date du 15 Décembre 2000 (88 cas cliniques en 2000 dans 87 Cheptels).

La mesure d'abattage de l'ensemble d'un troupeau est appliquée en France et repose sur le fait que ces animaux sont susceptibles d'avoir été exposés aux mêmes facteurs de risque que le bovin incriminé.
Il est aujourd'hui impossible de détecter des animaux en phase d'incubation.
En ce qui concerne la viande bovine, même si les tissus potentiellement infectants (nerfs, tissus lymphatiques...), ont été retirés du marché, le risque subsiste. On ne connaît pas exactement l'ensemble des tissus potentiellement porteurs de prions, et il est aujourd'hui totalement impossible de déterminer quelle peut être la dose de prion à partir de laquelle peut se développer la variante de la MCJ liée à la consommation de viande bovine

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En ce qui concerne les autres animaux …

Un grand nombre de primates élevés dans des zoos européens a probablement été contaminé par l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB), par le biais des farines de viande. C'est ce que révèle une étude publiée dans la revue américaine Proceedings of the National Academy of Science réalisée par le Pr Noëlle Bons, de l'Ecole pratique des Hautes études de Montpellier, avec le concours du prix Nobel Carleton Gajdusek. Une série d'autopsies pratiquées sur des animaux de zoos ou animaleries françaises ont ainsi permis de retracer le trajet de l'infection, depuis l'intestin jusqu'au cerveau. Le Pr Bons avait déjà mis en évidence le décès d'un singe rhésus par l'ESB en 1996, sans toutefois soupçonner l'ampleur des contaminations aujourd'hui observées chez ces animaux en captivité.

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Veille de la maladie chez les humains

En ce qui concerne les humains, il est évident que le médecin-généraliste joue un rôle de premier plan dans ce réseau de surveillance. Le diagnostic clinique repose sur un certain nombre de faits cliniques suggestifs de l'affection. La confirmation de celui-ci impose cependant l'examen anatomo-pathologique du cerveau et donc l'autopsie.

Dès lors, la stratégie suivante devrait être suivie :

* En présence d'un patient présentant des symptômes évocateurs de maladie de Creutzfeldt-Jakob et, en particulier de sa nouvelle variante (nvMCJ), le médecin généraliste prend avis auprès d'un neurologue, privé ou hospitalier.

* Le neurologue consulté, si la suspicion clinique tend à se confirmer, prend alors contact avec l'un Centre Hospitalier Universitaire (CHU). Le patient est alors soit hospitalisé dans le CHU le plus proche de son domicile, soit, en cas de refus du patient ou de son entourage, examiné par un des neurologues de ce CHU. Ce dernier, pour préciser au maximum le diagnostic, utilisera les techniques d'exploration médicale les plus adaptées (tests biologiques, neuro-imagerie médicale, examens de neurophysiologie clinique). Le neurologue du Centre Universitaire aura en outre la responsabilité du maintien des contacts avec le médecin généraliste et/ou le neurologue consulté en premier lieu. Ces contacts sont indispensables pour pouvoir assurer le suivi du patient et, après son décès, faire réaliser l'autopsie, dans un service universitaire d'anatomo-pathologie habilité la pratiquer (avec les règles de biosécurité exigées). Le neurologue du CHU avertira également le centre d'épidémiologie qui assurera le suivi du dossier.

Depuis 1992, un réseau d'épidémiosurveillance de la nvMCJ regroupant des neurologues et neuropathologistes volontaires, coordonné par l'unité INSERM 360, participe à une étude d'incidence et de facteurs de risque de cette maladie en signalant les cas suspectés. Les certificats de décès sont une source complémentaire de données.

- MCJ possible : association d'une démence et d'au moins 3 des signes neurologiques suivants, myoclonies, syndrome cérebelleux, syndrome pyramidal, syndrome extra-pyramidal, signes visuels, mutisme akinétique.
- MCJ probable : association d'une démence, d'au moins 2 des signes neurologiques pré-cités et d'un EEG caractéristique.
- MCJ certaine : examen neuropathologique du cerveau caractéristique ou mise en évidence dans le cerveau d'une accumulation de protéines PrPRES.

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Les déclarations en France

Entre le 1er septembre 1996 et le 31 décembre 1997, 128 suspicions de nvMCJ ou autres ESST ont été déclarées, ce qui correspond pour une année à 1,4 suspicions par million d'habitants.
Les délais entre l'apparition des premiers symptômes et la déclaration est d'environ 4 mois. 79 % des déclarations venaient de neurologues.

Un cas (<0,01 %) a des antécédents familiaux de MCJ (parenté au premier degré). 6 cas (0,5 %) en 1996 et 2 (0,02 %) en 1997 sont liés à un traitement par hormone de croissance extractive.

Au 30 juin 1998, 93 % des cas déclarés ont été classés définitivement. Parmi les 9 cas non classés, 3 étaient vivants et pour les 6 autres les examens sont en cours. Plus de 19 % des déclarations ont finalement abouti à un autre diagnostic que celui d'ESST.

Au terme du recueil des données cliniques, anatomiques et génétiques les cas sont classés :

- les cas possibles sont définis uniquement sur la clinique,
- les cas probables sur la clinique et la présence d'un électroencéphalogramme caractéristique,
- les cas certains sont déterminés sur l'histologie particulière (spongiose, prolifération astrocytaire et raréfaction des neurones) et/ou sur la mise en évidence de PrP anormale dans le cerveau des victimes après leur décès.

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Angoisse de santé publique

Entre 1988 et 1996, les exportations britanniques vers la France sont évaluées à 45 000 tonnes de viande et 47 890 tonnes d'abats.

D'après le Pr Picoux (pathologie bovine à Maisons-Alfort) :" … en tenant compte de ces importations, le nombre de victimes françaises de la maladie de la vache folle correspondra à environ 10% du nombre de cas britanniques …"

Mais, depuis la première diffusion de ce texte, des éléments nouveaux ont été publiés, dont l'importance doit être soulignée. Des moutons ont été contaminés par voie orale par des extraits de cerveaux bovins atteints de l'ESB (J.D. Foster et al., Vet.Rec., 1996, 138, 546-548), la maladie a été transmise à des singes par injections intracérébrales (C.I. Lasmézas et al., Nature, 1996, 381, 743-744), un cas d'encéphalopathie humaine, similaire à ceux décrits en Grande-Bretagne, a été détecté en France (G.Chazot et al. Lancet, 1996,347, 1181).
Dans trois des cas, les atteintes neuropathologiques sont semblables et portent "la signature de l'ESB". Il semble donc de plus en plus probable que l'ESB puisse être transmise à l'homme et que nous nous trouvions confrontés à une seule souche de prion, transmissible par voie orale et apte à franchir la barrière d'espèce. Si tel est le cas, le risque d'une nette augmentation, dans les années à venir, des cas d'encéphalopathie humaine de ce type serait à craindre.

En prenant en compte la période d'incubation et selon des modèles mathématiques, (Ghani et coll, Nature 2000) propose une fourchette d'incidence allant de 63 cas à 136 000 cas d'ici 2040 dus à la nouvelle variante de la MCJ (en Europe). Mais pour la majorité des scientifiques travaillant sur le sujet, il est encore bien trop tôt dans l'évolution de cette épidémie et beaucoup de ses caractéristiques sont trop incertaines pour pouvoir se livrer ainsi à de telles extrapolations.

Un problème aussi complexe et conceptuellement aussi nouveau, exige une approche pluridisciplinaire très large. Médecins, vétérinaires, biochimistes, biologistes moléculaires, immunologistes, virologistes, généticiens, physico-chimistes, et économistes sont concernés. Telle est l'orientation du programme incitatif qui se met rapidement en place dans les organismes publics de recherche, sous la responsabilité de la Commission Nationale, créée le 17 avril 1996, et présidée par Dominique Dormont. Une réflexion approfondie, permanente et multidisciplinaire, devrait accompagner cet effort de recherche concerté de toute notre communauté. Elle permettra d'apporter une réponse aussi rapide que possible, à une crise que l'homme a lui-même déclenchée.

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Produits sanguins et nv-MCJ

Il a été récemment montré la possibilité de transmission de l'ESB d'un mouton contaminé à un autre par transfusion de 400 millilitres sang total.
La MCJ est une affection rare et il n'y a pas de preuve, à ce jour, qu'elle ait été transmise d'une personne à une autre par la voie sanguine, mais les résultats du professeur Brown sur la transmission par le plasma de l'agent infectieux de la MCJ chez la souris, sont suffisamment inquiétants pour alerter les autorités de santé, le monde médical et les transfusés.
En Grande-Bretagne, 12 personnes sont actuellement sous surveillance médicale pour avoir reçu du sang de donneurs atteints de la MCJ.

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Recommandations de l'OMS

L'Organisation mondiale de la Santé adresse aux autorités sanitaires de ses 191 états membres, des recommandations précises liées à la collecte du sang. Comme il n'existe pas de test de diagnostic pour la MCJ, l'OMS estime qu'il y a lieu d'exclure des donneurs de sang plusieurs groupes à risque: les personnes ayant été traitées par certaines hormones de croissance (fabriquées à partir d'hypophyse de cadavres humains), les personnes opérées avec usage de dure-mère (membrane de protection du cerveau utilisée en chirurgie reconstructive) et les membres de familles atteintes de la MCJ.

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Danger de transmission aux hémophiles ?

Malgré la fréquence peu élevée de la MCJ, le danger des produits plasmatiques vient du nombre de donneurs nécessaires à leur fabrication. Un "pool" rassemble en général le plasma de milliers de donneurs, avec le risque que l'un d'entre eux soit porteur de la MCJ, sans en avoir les symptômes apparents. Un patient hémophile, régulièrement transfusé par des facteurs de coagulation humain, est donc en contact avec de nombreux donneurs de sang.
Les produits recombinants, considérés comme potentiellement plus sûrs, ne sont pas non plus exempts d'un risque hypothétique de transmission de la MCJ. Des cellules animales et de l'albumine humaine, susceptibles de transmettre l'affection, sont en effet utilisées pour la production et la stabilisation des produits recombinants. Une nouvelle génération de produits recombinants, sans albumine humaine, est en phase d'essai clinique.
Bref, la contamination des hémophiles par l'agent infectieux de la MCJ reste hypothétique, mais la prudence exige que l'on considère ce risque comme envisageable. Il faudrait donc s'assurer de la mise en place des mesures de prévention préconisées par l'OMS.

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Autres modes de transmission ?

Sans paraître alarmiste, il faut garder à l'esprit que d'autres modes de contamination existent (des substances dérivées de produits bovins entrent dans la composition de certains médicaments, Will et coll, 1996 et dans celle de la gélatine des gélules). Le 20 octobre 2000, la commercialisation d'un vaccin contre la polio a été interdite en Grande-Bretagne. Il contenait des extraits de fœtus de veaux.

Quand aux patients atteints de nv-MCJ en cours d'incubation, ils constituent des sources potentielles de contaminations nosocomiales importantes.

Dossier réalisé par C.V, publié le 9 février 2001

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